开封市中心医院介入科张燕军
颈内静脉入路的建立有多种途径[4]。自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来[3]，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达９０％～９９％。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。

经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图

方法：患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：

中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌

颈内静脉穿刺中段前路

中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。如这个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。多数情况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。多数选择右侧颈内静脉主要是由于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。导管操作方便。

中段后路：胸锁乳突肌后缘的下1/3 向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。

颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿刺[1]。

采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高, 发生气胸可能性较小。穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。头部转动不影响颈内静脉和颈总动脉两者间的解剖关系。所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。适合颈椎活动受限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。

颈内静脉中段穿刺的三条路径

操作方法：

（1）体位：仰卧，头颈后仰20°～30°（需要去枕头，或肩下垫薄枕头）。头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应避免病人极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置管。

（2）穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。

（3）消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15cm范围消毒，铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。

（4）试穿：为减少损伤可以此麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。

（5）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺针（18G）由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到颈内静脉内的血液。

（6）导丝导管置换：关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝，或金属或亲水导丝。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要连续心电图监测，避免心律失常的持续状态。及时调整导丝的位置在恢复正常节律后可继续操作。

（7）导管固定

导管应该到达的区域

颈内静脉穿刺并发症的防治：

1. 气胸：尽管比锁骨下静脉穿刺发生率小，但颈内静脉穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺时针干的方向和深度不当所致。有时针尖过于偏外（担心穿刺颈总动脉），往往会穿破胸膜顶和肺尖。小量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在胸膜表面划伤为破口，原有肺气肿，特别是正压机械通气的病人，气胸会快速加重形成张力性气胸，此时需要外科的协助处理。

2. 血胸：颈内静脉意外穿刺损伤颈动脉，在多数情况下只要局部压迫10分钟即可止血。主要问题是要根据针尾回血的情况及时意识到可能穿破颈动脉。

3. 气栓：病人在低血容量情况下，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通。心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。少量空气，无心内分流（先心病）不致引起严重并发症；但若有先天性心内分流（右向左分流）可能引起严重的后果。拔管或发生脱管时空气可经隧道进入血液，此时应使用湿纱布压迫情况下拔除。

4. 导管折断：导管质量或病人频繁颈部活动可能为导管折断的潜在原因。折断的部位多数在导管根部。一旦导管发生断离容易顺血流方向进入远端，多数进入肺动脉。目前血管内异物取出的技术进展，使断离导管的血管内取出便的非常简便和成功率高。

5. 心肌穿孔：导丝导管进入时不能实时监视，导丝导管太硬，送入太深。预防此并发症最好的方法就是在实时透视监视的情况下送入导丝和导管。虽然简单，对于此项技术操作熟练者更容易被忽视。

6. 感染：主要的原因是导管滞留过久容易引起皮肤感染或菌血症。导管相关感染发生率将近35%[2]。尽量短期的置放导管，或及时更换导管对防止感染非常重要。

7. 颈动脉损伤：主要是颈总动脉损伤，发生率1.9%~4%，和学习曲线相关。主要是发现穿刺针回血的速度和颜色不一样时应该及时意识到动脉意外穿刺，拔除针，甚至导管压迫5~10分钟即可防止血肿的形成。

8. 神经损伤：

9, 导管阻塞

10. 导管脱落

11. 导管经静脉置入胸膜腔：如果没有意识到可将液体输入致胸膜腔。首先，导管置入术后的造影非常重要。一旦出现导管胸膜腔置入，

12. 胸导管损伤

1. Jin Lee J, Sook Gwak M, Yang M, Soo Kim G. A new method of internal jugular vein catheterization using the cricoid cartilage and the external jugular vein as a landmark.Am J Emerg Med. 2006 Oct;24(6):697-701.

2. Drouiche RO，Raad，Heard SO，et al.Acomparison of two anti-microbial-impregnated central venous atheter[J].N Engl J Med，1999，340：1.
3. Jernigan WR，et al The internal jugular vein to access to the central venous system. JAMA， 1971，218:97

4. E Cheung, MO.Baerlocher, M Asch, A.Myers. Venous access: A practical review for 2009. Can Fam Physician, 2009, 55 (5):494-496.-